Formulario de Pre-consulta

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Motivo de consulta Describa brevemente el motivo principal de su visita *

Enfermedades crónicas (marque las que apliquen) Si marcó "otra", ¿cuál?

Alergias

Sí

Si respondió "sí", ¿a qué?

Antecedentes quirúrgicos

Sí

Si respondió "sí", ¿cuáles?

¿Ha recibido transfusiones de sangre?

Sí

¿Es su primera visita con este doctor?

Sí

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